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保险超高免赔是免责格式条款应属无效
作者:星光娱乐棋牌app下载 发布时间:2023-11-28 浏览量:0
上海金融法院
民 事 判 决 书
( 2023)沪 74 民终 902 号
上诉人(原审原告 ): 李某峰 ,男, 汉族 ,住吉林省桦甸市。
委托诉讼代理人:孙明明,河北俱时律师事务所律师。
被上诉人(原审被告 ): 中国 某财产 保险股份有限公司上海
分公司。
被上诉人(原审被告):中国 某财产 保险股份有限公司。
上诉人 李某峰 因与被上诉人中国 某财产 保险股份有限公司 上海分公司(以下简称 某 上海公司)、中国 某财产 保险股份有 限公司(以下简称 某 公司)责任保险合同纠纷一案,不服上海市静安区人民法院作出的( 2022)沪 0106 民初 27509 号民事判决,向本院提起上诉。本院于 2023 年 5 月 16 日立案受理后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
李某峰 提出上诉请求: 1.请求撤销原审判决,改判 某 公司、 某 上海公司给付 李某峰 保险金人民币(以下币 种均同) 402,700 元; 2.本案诉讼费由 某 公司、 某 上海公司承担。事实与理由: 第一,一审时 李某峰 强调过 某 公司、 某 上海公司 应提交投保 单证明在接受投保人吉林省 某某 农业发展有限公司 (以下简称 某某 公司)投保时就向其就 2 米以上高处作业免赔进行了提示 和解释说明义务,但是至一审结束 某 公司、 某 上 海公司并没 有提交投保单。第二,保单由保险公司单方制作形成 ,投保人无 法书写和修改,既然如此,保险公司更应该提供投保单, 以印证 投保单和保单 2 米以上高处作业免赔条款互相一致。第三, 2 米 以上高处作业免赔条款在保单第十一条特别约定第 3 条,一审法 院认为该条款在特别约定中即起到了提示说明,属于 对法律的错 误理解适用。首先,特别约定是相对于保险合同中的 普通条款而 言的,特别约定条款与普通保险条款不一致的以特别 约定条款为 准,而不是说特别约定条款直接能起到免责条款提示说明义务。 其次,根据保险法的规定,只有对免责条款进行了相 应的免责提 示说明才可以免除保险公司的保险责任,但是保单中 的特别约定 共有 10 条,其中免责条款只有第 3 条 2 米以上高处作业免赔和第 8 条误工费绝对免赔 3 天,其他条款都是普通的说明性条款,而 特别约定内容全部进行了加黑加粗,并不能凸显 2 条免责条款区 别于另外 8 条,不能引起投保人的直接注意,所以不能起到免赔 作用。最后,保单有专门的免责提示部分,就是 “六、免赔说 明 ”, 该条没有加粗加黑,在保单有专门免赔内容 部分的情况下,再要 求投保人注意到其他内容中也有免责条款, 是保险公司利用专业 优势提供格式条款,设置文字陷阱,故不应 支持这些免赔条款已 起到免赔提示说明义务的意见。
某 上海公司辩称,不同意 李某峰 的上诉请求。第一, 2 米 以上高处作业免赔,是保险人与投保人达成 一致的特别约定,该 约定系对保险责任范围的约定,而非免责条 款。第二,投保人对 上述条款的内容和后果有清晰的认识,也从来 没有提出过异议。 保险公司在与 某某 公司沟通理赔事宜时, 某某 公司认可 2 米 以上高处作业所致损失不属于保险责任范围 。涉案投保单加盖了 某某 公司的公章,据此可以推断双方已就 上述特别约定形成了 合意, 2 米以上高处作业免赔条款对 某某 公司有约束力。一审 查明事实清楚,适用法律正确,请求维持原 判,驳回 李某峰 的上
诉。
某 公司未发表意见。
李某峰 向一审法院起诉请求:判令 某 公司、 某 上海公司
支付 李某峰 保险金 402,700 元。
一审法院经审理查明事实如下:案外人 某某 公司在 某 公司
、 某 上海公司处投保雇主责任保险,保险期间自 2021 年 8 月 26 日 00 时起至 2021 年 9 月 25 日 24 时止, 李某峰 为被保险人雇 员。保单第 11 条特别约定载明: ……本保单不承保由于 2 米以上 高处作业、涉水作业、地下作业导致的损失 … …;凡在坠落高度 基准面 2m 以上(含 2m)有可能坠落的高处进行作业,都称为高 处作业 ……误工费:100 元 /天,最长 180 天,绝对免赔 3 天。 2021 年 8 月 31 日 11 时 40 分, 李某峰 在吉林省白山市 某 林业局东 升林场打松塔时掉落树下,入院诊断为:腰 1 椎体 骨折、腰 2 椎 体爆裂性骨折伴不全瘫。经吉林省长春市人 力资源和社会保障局 认定构成工伤,吉林 某 司法鉴定中心出具 司法鉴定意见书,认 定 李某峰 构成七级伤残。 后 李某峰 向 某 上海公司索赔, 某 上海公 司未予理赔。
一审法院认为,根据《最高人民法院关于适用 <中华人民共和 国民法典 >时间效力的若干规定》第一条第一款的 规定,本案系争 纠纷由《中华人民共和国民法典》(以下简称《民法典》)施行后
的法律事实引起,应适用《民法典》的规定。
涉案的保险合同系双方真实意思表示,合法有效,双方理应 恪守。保单特别约定载明,本保单不承保由于 2 米以上高处作业, 该特别约定系双方订立保险合同时经磋商确 认的特定条款,合法
有效。现 李某峰 在从事 2 米以上打松塔作业中受伤致残, 某 公 司、 某 上海公司根据保单特别约定的内容拒赔的 抗辩意见,应 予支持。 李某峰 认为 某 公司、 某 上海公司 承保时明知其从事 打松塔工作会超过 2 米进行作业,但未提供相应证据; 李某峰 关 于 某某 公司承保即表明不受特别约定限制的观点, 于法无据, 对其诉讼请求,一审法院难以支持。 某 公司 经传票传唤无正当 理由拒不到庭参加诉讼,应予缺席判决。据此,一 审法院依照《最 高人民法院关于适用 <中华人民共和国民法典>时间效力的若干规 定》第一条第一款、《中华人民共和国民法典 》第五百零九条第一 款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七 条第一款、第一百 四十七条之规定,判决如下: 李某峰 的诉讼请求 不予支持。一审
案件受理费 7,340.50 元, 由 李某峰 承担。
二审中, 李某峰 提交如下证据: 1. 韩某平 案中的传票、保单、 投保单,证明 某 上海公司二审中提交的投保 单无法与涉案保单 对应,也无法说明投保时保险公司尽到了免责 条款的提示说明义 务。 2. 韩某平 案中 某 上海公司提交的其他 2 份投 保单,证明 某某 公司在 某 上海公司投保多份保险,但是该 2 份投保单和李 某 峰、 韩某平 投保单一样,无法对应哪份保单。 3. 韩某平 案中 某 上海公司提交的视频证据,证明 某 上海公司在 2021 年 9 月 2 日才把需要盖章的投保单发送给投保经办人,此时投保已经结束, 李某峰 、 韩某平 已经出险,所有投保单都是后 补的,不能起到投 保时保险人履行了免责条款的提示说明义务。 4. 韩某平 案中 某 上海公司提交的录音证据,证明该份录音与 某 上海公司二审中提交的录音材料相同,但 韩某平 案的录音时长比本案 某 上海公 司提供的录音时长多了 14 秒,该录音并非原 件,而系经音频软件 处理,有可能经过编辑和删改。 5.与 吴某 的微信聊天截 屏、 中国 工商银行境内汇款电子回单、 某某 公司出具的 李某峰 保险单投保过程说明,证明 某某 公司先支付了保费,再收到保单,保险 人在投保时未向 某某 公司就 2 米以上高处作业免责条款 履行提 示说明义务。 6.赔偿协议 2 份,证明 李某峰 与 某某 公司达成了 赔偿协议 。
某 上海公司认为,对上述第 1-4 组证据,无法确定真实性、 合法性,不认可关联性以及证明目的。对上述第 5 组证据中的 某某 公司出具的 李某峰 保险单投保过程说明真实性、 合法性、关 联性均不予认可,对第 5 组证据中的其他证据,无 法确定真实性、 合法性、关联性。对上述第 6 组证据的真实性、合法性、关联性 均不予认可。 某 公司未发表质证意见。
二审中, 某 上海公司提交如下证据:证据 1.投保单,证明 2 米以上高处作业免赔的特别约定是与 某某 公 司磋商后的合意。 证据 2. 某 上海公司工作人员 潘某 与 某某 公司工作人员之间的 通话录音、微信聊天录屏,证明 某某 公司工作人员 张某某 与 某 上海公司工作人员 潘某 有过联系, 某某 公司对 2 米以上高处 作业免赔的特别约定不持异议。
李某峰 认为,对上述第 1、2 组证据的真实性及证明目的均不予认可。 某 公司未发表质证意见。
二审中, 李某峰 申请证人出庭作证,经本院准许后,本院通 知证人 张某某 到庭。 张某某 陈述,其系 投保人 某某 公司股东,担任业务经理一职,涉案保险理赔事宜由其负责。 某某 公司未在 某 上海公司在二审中提交的投保单中加盖公章,该份投保单中的公 章也非 某某 公司在公安机关备案的公章。就涉案 2 米以上高处 作业免赔条款,其是在事故发生后与 某 上海公司沟通理赔事宜时才知悉的,等等。 张某某 的证人证言,证明投保时, 某某 公司没有收到投保单,也从未在投保单加盖公章, 某某 公司是在 相关员工出险后才被 某 上海公司告知 2 米以上高处 作业免赔。 对该证人证言, 某 上海公司对 张某某 的证人证言的真实性及证 明目的,不予认可。 某 公司未发表质证意见。
二审中, 某 上海公司申请证人出庭作证,经本院准许后, 本院通知证人 潘某 到庭。 潘某 陈述,其系 某 上海公司工作人员, 是经办涉案保险的业务员。其是通过广东地区的 渠道介绍而为 某某 公司办理保险事宜,其在 2021 年 9 月初( 9 月 2 日或者 9 月 3 日左右)把投保单的电子版发给渠道,然后渠道给到 某某 公 司, 某某 公司确认以后,把投保单邮寄回 某 上海公司,等等 。 潘某 的证人证言,证明 潘某 在投保过程中已向渠道说明了 2 米以 上高处作业免赔,对此 某某 公司也是知道的, 该免赔约定对 某某 公司是有效的。 李某峰 对 潘某 的证人证言的真实性基 本认可, 但对其证明目的,不予认可。 某 公司未发表质证意见。
二审中, 某 公司未提交证据材料。
本院经认证认为,对 李某峰 提交的第 1、2 组证据的真实性、 关联性予以认可。对 李某峰 提交的第 3 组证据,结合 潘某 的证人 证言,对真实性、关联性予以认可。对 李某峰 提交的第 4 组证据 结合 某 上海公司提供的第 2 组证据,对该录音中的通话内容的 真实性予以认可。对 李某峰 提交的第 5、6 组证据的真实性予以认 可。对 张某某 的证人证言, 因 张某某 陈述其负责 保险理赔事宜, 并不负责投保事宜, 因此对其所陈述的保险理赔部分内容的真实 性予以认可。对 某 上海公司提交的第 1 组证据的关联性予以认 可。对 某 上海公司提交的第 2 组证据,结合 李某峰 提交的第 4 组证据,对录音中的通话内容、微信中的聊天 内容,真实性予以 认可。对 潘某 的证人证言的真实性予以认可。
二审另查明,涉案《 某 雇主责任保险 A 款投保单》投保须 知处载明: 1、本投保单和《 某 雇主责任保险 A 条款》及 其附加 险条款是保险合同的组成部分,请您仔细阅 读所附条款,特别注 意有关责任免除、投保人、被保险人义务的 规定。特别约定处载 明: 3.本保单不承保由于 2 米以上高处作业、涉水作业、地下作 业导致的损失; ……高处作业是指人在一定位置为基准的高处进 行的作业。国家标准 GB 3608-93《高处作业分级》规定: “凡在坠 落高度基准面 2m 以上(含 2m)有可能坠落的高处进行作业,都 称为高处作业。 ”根据这一规定,在建筑业中涉 及到高处作业的范 围是相当广泛的。在建筑物内作业时,若在 2m 以上的架子上进行 操作,即为高处作业。投保人声明处载明: 2、本人确认 已收到了 《 某 雇主责任保险( A 款)条款》及《 某 雇主责任保险附加 24 小时意外保险( A 款)条款》《 某 雇主责任保险附加及时报案 保险条款》《 某 雇主责任保险附加伤残赔偿比例特约保 险( B 款) 条款》《 某 雇主责任保险附加上、下班途中责任保险条 款》,且 贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容,特别就该条款中有 关免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人及被 保险人义务 ), 以及付费约定的内容做了明确说明,本人已完全理 解,并同意投保。投保人签字(盖章)处落有 “ 某某 公司 ”印 章,落款日期系手写,为 2021 年 8 月 25 日。
二审再查明,涉案《雇主责任险 A 版》第十一条特别约定中 第 3 条约定,本保单不承保由于 2 米以上高处作业、涉水作业、 地下作业导致的损失; ……国家标准 GB 3608-93《高处作业分级》 规定: “凡在坠落高度基准面 2m 以上( 含 2m)有可能坠落的高处 进行作业,都称为高处作业。 ”根据这一规定 ,在建筑业中涉及到 高处作业的范围是相当广泛的。在建筑物内 作业时,若在 2m 以上 的架子上进行操作,即为高处作业。第 8 条约定,误工费: 100 元 /天,最长 180 天,绝对免赔 3 天。每人死亡伤残赔偿限额 100 万元,每人医疗费用赔偿限额 20 万元。涉案《 某 雇主责任保险 ( A 款)条款》(以下简称保险条款) “保险责任 ”第三 条约定, 在保险期间内,被保险人的雇员在其雇佣期间 因从事保险合同所 载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患 与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡,符合国务院颁布的《工伤保 险条例》第十四条、第十五条规定可认定为 工伤的,依照中华人 民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应 由被保险人承担的经 济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿 :( 一)死亡赔 偿金 ……( 二)伤残赔偿金,依据伤残鉴定机构出具 的伤残程度 鉴定书,按每人死亡伤残赔偿限额及本条款附 录约定的 “伤残等 级赔偿限额比例表 ”规定的比例计算伤残赔偿金额。 ……(三) 医疗费用 ……(四)误工费用……涉案《 某 雇主责任保险附加 伤残赔偿比例特约保险( B 款)条款》附表一:伤残赔偿比例表, 伤残等级一级对应 100%, ……伤残等级七 级对应 40%……
二审又查明, 敦化市某医院 住院病案载明, 李某峰 于 2021年 8 月 31日入该院,2021 年 9 月 27 日出 院,实际住院 27 天,门(急) 诊诊断(中医)骨折病,门(急)诊诊断( 西医)腰椎骨折。
二审中, 李某峰 对 某 上海公司提交的投保单中投保人签字 (盖章)处 “ 某某 公司 ”印章的真实性持有异议, 向本院申请 进行该处印章与其在公安机关备案公章是否系同一印章进行鉴定。 对 李某峰 的该项申请, 因无必要性,本院不予准许,具体理由将 在本院认为部分阐述。 某 上海公司申请对其提交的投保单第 2 页背面的印章痕迹系第 3 页投保人签字(盖章)处 “ 某某 公司 ” 印章所沾,即投保单第 2 页、第 3 页是连续的, 申请鉴定。后 某 上海公司又撤回该项鉴定申请。故本院对 某 上海公司的撤回 该项鉴定申请,予以准许。
二审中, 某 上海公司表示,撇开争议,如果法院认定 某 上海公司有赔付保险金义务,则对李某峰的诉讼请求金额无异议。
本院认为,本案二审中的主要争议焦点为:涉案《雇主责任险 A版》第十一条特别约定之 3 条的性质及效力。
李某峰 认为,涉案特别约定之 3 条属于免责条款, 某 上海 公司未在保险合同成立时向 某某 公司尽到提示说明义务,故该 条不产生效力。 某 上海公司认为,涉案特别约 定之 3 条系保险 责任范围的约定,且该条是 某 上海公司与 某某 公司协商后达 成的一致意思表示, 某某 公司对该条是明知的, 因此 某 上海 公司不须就该条向 某某 公司履行提示说明 义务,该条有约束力。
第一, 关于涉案特别约定之 3 条的性质。根据《最高 人民法 院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释( 二)》第九条第一款规定: “保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、 免赔额、免赔率、 比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责 任 的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的 ‘免除保险人 责任的条款 ’。”可见,《中华人民共和国保险法》 (以下简称《保 险法》)第十七条第二款所规定的 “免除保险人责任的条款 ”应系 格式合同文本中的责任免除条款。 根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第一款规定: “格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定 ,并在订立合同时 未与对方协商的条款。 ”本案中,特别约定之 3 条系 某 上海 公司 单方制作、打印的条款。结合 李某峰 在二审中提交的同一时期涉及投保人为某某公司的 1 份保单、3 份投保单,李某峰在一审 时提交的涉案保单, 某 上海公司在二审中提交的涉案投保单, 可见特别约定之 3 条系 某 上海公司重复使用而 预先拟定的条款。 此外, 某 上海公司虽提交了通话录音、微信聊天录屏以及 潘某 的证人证言,但不足以证明 某某 公司在涉案雇主责任保险合同 关系成立时,就知晓并认可特别约定之 3 条,或 者 某 上海公司 与 某某 公司就该条进行了磋商并形成一致意思表示,对此, 某 上海公司应承担举证不利后果。故涉案特别约 定之 3 条虽放置于保单特别约定处,但在本质上仍系格式条款。
根据保险条款第三条约定,涉案保险的保险责任为,依照中 华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律 )应由雇主对雇员承 担的经济赔偿责任。而特别约定之 3 条所约定的 2 米以上高处作 业免赔,在实质上减轻了保险条款第三条所 约定的保险责任,减 少了保险人承担保险责任的情形,属于免责条款。由此,涉案特别约定之 3 条在性质上属于“免除保险人责任 的条款 ”。
第二,关于涉案特别约定之 3 条的效力。根据《保险法》第 十七条第二款规定: “对保险合同中免除保险 人责任的条款,保险 人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其 他保险凭证上作出 足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内 容以书面或者口头 形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明 确说明的,该条款 不产生效力。 ”根据前述分析,因涉案特别约定之 3 条属于 “ 免除 保险人责任的条款 ”,虽 某 上海公司提交了涉案投保单,即便该 份投保单上 “ 某某 公司 ”的印章与该公司在公安机关备案的公 章一致,因该份投保单事实上形成于 2021 年 9 月之后即涉案雇主 责任保险合同关系成立之后,而保险人就 “免除 保险人责任的条 款 ”的明确说明义务应在保险合同订立时履行,故 某 上海公司 的现有证据不足以证明其在涉案雇主责任保险 合同关系成立时向 某某 公司就特别约定之 3 条作出明确说明,涉案特别约定之 3 条不产生效力。
第三,关于涉案特别约定之 8 条的性质及效力。根据前述分 析,按同理,涉案特别约定之 8 条,即误工费绝对免赔 3 天,亦 属于 “免除保险人责任的条款 ”,在 某 上海公司不足以举证证明 其在涉案雇主责任保险合同关系成立时向 某某 公司就该条尽明 确说明义务的情况下,该条不产生效力。
综上, 李某峰 的上诉请求成立,本院予以支持。依照《中华 人民共和国民法典》第四百九十六条第一款 、《中华人民共和国保 险法》第十七条第二款、《最高人民法院关 于适用〈中华人民共和 国保险法〉若干问题的解释( 二)》 第九条第一款、《中华人民共 和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第( 二)项 之规定,判 决如下:
一、 撤销上海市静安区人民法院( 2022)沪 0106 民初 27509号民事判决;
二、 被上诉人中国 某财产 保险股份有限公司、 中国 某财产 保险股份有限公司上海分公司赔付上诉人李某峰保险金 402,700 元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务 ,应当按照《中 华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定,加倍支付迟延 履行期间的债务利息。
一审案件受理费 7,340.50 元(上诉人 李某峰 已预交 ), 由被 上诉人中国 某财产 保险股份有限公司、 中国 某财产 保险股份 有限公司上海分公司负担;二审案件受理费 7,340.50 元(上诉人 李某峰 已预交 ), 由被上诉人中国 某财产 保险股份有限 公司、中 国 某财产 保险股份有限公司上海分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 王 鑫
审 判 员 吴剑峰
审判员 余甬帆
二〇二三年七月十日
法 官 助 理 刘凌钒
书 记 员 陈思玮
附:相关的法律条文
一、《中华人民共和国民法典》
第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在 订立合同时未与对方协商的条款。
采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当 遵循公平原则确 定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式 提示对方注意免除或者减 轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照 对方的要求,对该条款予 以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说 明义务,致使对方没有注 意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可 以主张该条款不成为合
同的内容。
二、《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向 投保人提供的投保单应当附格式条款,保险 人应当向投保人说明合同的内
容。
对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在 订立合同时应当在投 保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意 的提示,并对 该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明; 未作提示或者
明确说明的,该条款不产生效力。
三 、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的 解
释(二)》
保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免 赔额、免赔率、比 例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为 保险法第
十七条第二款规定的 “免除保险人责任的条款 ”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合 合同权利 的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的 “免除保险人责任的条款 ”。